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成人变态心理案例集第九章强迫症

第九章强迫症

黛博拉·A?罗斯埃德娜·B?弗

大卫(David),26岁,来到宾夕法尼亚大学焦虑症治疗和研究中心治疗强迫症(OCD)。他的两个主诉情况是洁癖和害怕不经意地伤害别人或行为失当。在阅读了相关书籍并试图靠自救书籍解决问题之后,大卫来我们中心了解强迫症的本质。然而,尽管付出了很大的努力并且有强大的动力来治疗疾病,他仍然被一些侵入性思想和无意义行为所困扰。

诊断期间,大卫正在做一份临时工作。在这之前他是一名记者,由于强迫症,被迫离职。有时,大卫会不经意在文章中写一些冒犯人的话。在交稿之前,他花很长时间检查自己的文章,因此经常误了交稿时间。即使交稿之后,他仍会不断想自己在文章中写了什么,这种状态会持续到文章出版之日。

当大卫来治疗时,他已经和女朋友一起生活了6年。尽管他们感情稳定,但强迫症经常会影响他们的关系。他不断问女朋友各种他担心的事情,大卫对房屋的清洁要求严格并希望她也能遵守。另外,大卫现在比以前赚得少了,他们最近又买了新房,这更增加了他们的压力。

大卫是一个乐观、外向和友好的年轻人。尽管他正在与强迫症作斗争,他对自己的未来仍然充满信心,承诺接受治疗,坚决不“让强迫症获胜。”

病史和问题诊断

大卫回忆说从8岁或9岁起他就有强迫症症状。当他还是个孩子的时候,母亲给他个诨名“爱怀疑的人”,因为他总是担心做错事或者出错。

他的洁癖也是在童年时就有的。在来我们中心诊断之前,大卫曾经在一位医生那里每周一次就诊长达一年之久,但是当时的治疗不是专门针对强迫症的。医生给他开了舍曲林,一种治疗抑郁症的药物来治疗强迫症。大卫说这对治疗他的症状作用很小。

医生用耶鲁布朗强迫症量表来测童大卫的强迫症症状,用DSM-IV的结构化临床访谈法来确定目前问题的程度。

强迫症状和评估

YBOCS是临床医生最常用的测量强迫症症状的方法。它包括常见强迫观念、强迫行为的清单及评估强迫观念和强迫行为严重性的0条标准。测量分数范围为0到40。在治疗前,大卫的分数是25,表明他患中等严重的强迫症。

在使用YBOCS之前,和患者讨论该方法对强迫观念和强迫行为的定义并帮助他们认识两者之间的关系是非常有必要的。强迫观念是干扰性的,非意愿的,令人沮丧的一些思想、冲动和意象。强迫症的患者也有强迫行为,他们以行为或心理行为的方式出现,是一种减轻强迫观念的方式。强迫行为不仅要减轻焦虑,还可以用来避开强迫症患者所害怕的结果。

如前面所述,大卫担心的问题之一是行为失当。当和别人交谈时,他担心自己咒骂别人、说冒犯的话或者说错话。在面谈期间,大卫时常陷入沉思,有时不知道治疗师问的问题是什么。当问及他的这些行为时,大卫暗示他一直在回忆前面所说的话以确保自己没有说错。这一澄清对治疗师非常有帮助,它让治疗师看到了强迫症在行动上对大卫日常生活的影响。另外,当问及这些症状是否影响大卫来参加面谈时,大卫感到治疗师理解他,随之,在承认自己没听到问题时感到舒服一点。

如前所述,大卫呈现两种症状。首先,他有洁癖强迫观念。这些强迫观念中,一些是强迫症患者普遍担心的,如弄脏自己、使用有细菌的公共浴室、清洗小狗等。然而,他的其他洁癖强迫观念却非常少见,如在公众场合从街上的人旁经过,从“看起来有病的人”旁边经过也令他担心。大卫也担心虫子(特别是蛆),他总担心自己的食物里、玻璃杯底、甚至衣服上会有这种虫子。

当询问患者的强迫观念时,问以下问题是非常有必要的,即:如果面临引起焦虑的情形并且不能做平常的强迫行为时,你觉得会发生什么事情?大卫说他害怕传染疾病,特别是艾滋病和其他性传播疾病,他也担心遇到这种情形自己会有什么感觉。对他来说,厌恶和焦虑是同样令人难受的事。他说当和他认为不干净的人或物接触时,他总感觉想呕吐。

这些观念对他行为的影响表现为不断清洗和检查。他经常洗手,不仅在使用了公共卫生间或清洗了小狗之后,而且在他感到脏的时候(如从街上的人旁边经过)。在清理狗的粪便或倒垃圾之后,他总是检查自己的身体看是否有虫子。在穿衣前先看看衣服上是否有虫子。他也检查自己的食物、餐具、玻璃杯。他还避免许多事:穿过街道时避免人群和看起来生病的人,医院,避免公共卫生间,有时当他想到饭里可能会有虫子时,就会把饭菜倒掉。

大卫的其他强迫症状是害怕不经意间伤害别人和行为失当,这包括担心对小狗造成伤害。他在每天早上上班之前,检查是否把所有的电器和门窗都关上。通常当大卫不注意自己在干些什么时,担心对他人造成伤害要更严重些。例如,当大卫离开单位步行回家时,他会担心自己不适当地在电梯里撞到别人,担心把别人推到车流中,担心咒骂别人等。在工作和生活中,在与别人交流时(打电话、发邮件或写信),他不断担心自己说了或写了一些色情的东西或者担心他放了一个危险物在邮寄的东西中,如炭疽。

为适应这些强迫观念,大卫做强迫性检查(如锁门、关家电、拔插头等)。但是他的主要的强迫行为是心理反思。当大卫意识到自己走在路上或不专心地做一些事情时,他会在头脑中重新考虑这些事情,试着弄清他有没有伤害任何人或做一些不恰当的事,甚至在检查了自己的邮件和信件许多次之后,他还会在发出去信之后在心里不断反思,回想自己是否不经意写了一些不恰当的或有害的东西。除非绝对有必要,大卫通常避免与别人保持联系。在社交场合,他总是让女朋友陪伴来监制自己所说的话。

对大卫的检查也包括SCID-IV检查,这是一种半结构型的临床访谈,主要评估是否有焦虑症、心境障碍、物质滥用障碍、躯体形式障碍、饮食障碍、精神障碍。进行SCID检查的目的是更清楚地了解大卫病症的总体情况,以制定适当的治疗计划。SCID检查帮助医生了解强迫症是否是该病人的主要心理障碍,其他的精神机能障碍(如严重抑郁、心境障碍、物质滥用障碍等)是否会阻碍强迫症的治疗。大卫的检查结果表明他仅有强迫症的症状。

暴露和仪式阻止

大卫决定进行暴露和仪式阻止(exposureandritualprevention,EX/RP)治疗,这是一种专门针对强迫症的治疗方法。对大卫的EX/RP治疗共7个疗程,每2周一个疗程,每次持续90分钟到2小时。EX/RP以行为理论为理论基础。行为理论指出为了避免引起痛苦的情景、物质和观念,通过进行强迫行为(逃避行为),强迫观念得以继续存在。根据行为理论,通过负强化,也就是暂时结束强迫观念,强迫行为得以维持。该治疗包括使患者面临引起强迫观念的实例,同时,不让他们做强迫性仪式行为。这样做的目的是使患者了解不采用仪式行为,焦虑也会自己停止。更重要的是使他们了解不做仪式行为,他们担心的可怕后果并不会发生。EX/RP作为强迫症的治疗方法,疗效和持久性都得到了事实论证。

数据采集

在进行EX/RP治疗前,治疗师花了2个疗程时间来收集大卫强迫症的症状信息。在这个过程中,大卫和其治疗师回顾了强迫观念和强迫行为的定义,讨论了它们之间的关系,讨论了避免行为是怎样像仪式行为那样维持强迫症的症状。

医生制作了害怕情景的层次来引导治疗进程(参看表9.)。大卫确认了导致他强迫思想和行为的触发事件,并用主观焦虑单位额定值(SUDS)来对它引起的焦虑进行打分。SUDS范围为0(无焦虑)到00(极度焦虑)。大卫的治疗师解释他们将从最低层次开始治疗,随着痛苦的减少、观念的改变和不再靠习惯行为来获得安全感,他们将开始更高层次的治疗。

表9.大卫害怕情景的层次

情景

主观焦虑单位

去医院

50

不检查家电就离开家

60

在人多的街道上行走

60

吃药前不检查是否有虫子

60

从一个看起来有病的人旁边经过

70

给别人打电话

70

刷牙前不检查牙刷上是否有虫子

80

写邮件

80

触摸垃圾箱

80

与看起来有病的人握手

90

在医院走路时喝水

90

不检查门窗是否关好就离开家

90

使用不在面前放置的玻璃杯喝水

90

出去遛狗之后不检查身上是否有虫子

90

接电话

90

用手纸前不检查是否有虫子

95

直接坐在马桶坐圈上

95

别人在我面前吐痰

00

不检查插头离开家

00

不做仪式行为(检查杯子,把水倒掉,重新倒上)直接从水龙头喝水

00

不检查就封上信封00

第一疗程的重要方面是使大卫对心理仪式行为有正确的概念化的了解。来我们中心就诊前,大卫并不认为心理反思是仪式行为。如其他强迫症患者甚至一些治疗师一样,大卫认为仪式行为必须是外在行为,如洗手。实际上,仪式行为也可以是心理行为,如祈祷、数到某个数为止,还有像大卫一样,心理反思。来治疗之前,大卫和他的其他治疗师认为不断地反思属于强迫心理。

为了有效进行EX/RP治疗,有必要弄清楚哪些重复性想法是强迫观念,哪些是心理强迫行为。这一区分很重要,因为治疗的目标是让患者面临强迫观念和引起强迫观念的情景,并且使他们克制内在心理仪式行为和外在仪式行为。试图驱除强迫观念可能会有异常的结果,即增加观念出现的频率。

数据采集结束后,治疗师让大卫通过记录引起仪式行为的行动和观念,记录这些行动和观念引起的不舒服感(用SUDS),同时也记录在这些行为上花费的控制强迫观念和强迫行为的时间。治疗师向大卫解释说这种控制很有必要,因为对于强迫症患者来说,仪式行为成了无意识的行为,很难鉴别和量化。自我监测增加了自我意识,因此能为患者和治疗师提供引起强迫观念的实例和一天内花费在仪式行为上的时间。这也能帮患者找出没有意识到的在数据采集中忽略的仪式行为。

进行EX/RP治疗

在EX/RP治疗的第三个疗程,初步的暴露已经完成,仪式阻止也已经实施。第三个疗程的挑战之一就是帮助患者停止仪式行为。简单地告诉他们停止是不切实际的。如果那么简单的话,患者自己就会做了。在大卫的病例中,他非常努力地尝试在书籍帮助下控制强迫症症状,但是没有成功。要让患者了解他们必须面对强迫观念同时停止仪式行为,他们必须清楚地理解强迫观念和强迫行为之间的关系。在这一框架中,EX/RP治疗的目的是解释不用借助仪式行为,焦虑会在暴露过程中自己降低并且即使没有保护性仪式行为,可怕的后果也不会发生。只要患者不向仪式行为屈服并且不考虑强迫观念,强迫症的症状就不会继续。由于强迫症症状非常令人抑郁,系统了解EX/RP治疗的知识对患者来说也是一种精神鼓励。尽管停止仪式行为对患者来说是一件非常可怕的事情,但他们更渴望过没有强迫症干扰的生活。大卫就是这样的患者,他非常想重新当记者,想和女朋友结婚生子。他感到如果自己的时间和精力继续被强迫症占据,他所有的目标都实现无望了。

和其他强迫症患者的情况一样,大卫的症状也很复杂,需要决定先进行哪些症状的治疗。如前所述,大卫有2种强迫观念都令人非常痛苦和花费时间。同时停止洗手、检查等习惯和停止心理反思对他来说是无法完成的。尽管心理反思对他来说更令人痛苦,但阻止洗手和检查等仪式行为的治疗首先进行。先治疗最令人痛苦和伤害大的症状是最理想的,但是心理反思很难治愈。为了增加大卫对治疗的信心,我们中心决定首先治疗他的洗手和检查等仪式行为。

和这一治疗同时进行的还有初期治疗中的洁癖问题。在治疗过程中,大卫吃药前并不检查是否有虫子,还从一瓶他认为受到污染的瓶子里喝水(这个瓶子在他工作时一直在办公桌上放着,他还拿着这个瓶子走过了大街,经过了人群)。大卫坚持用那个瓶子喝水,直到他的SUDS测量从80降到30。家庭治疗上,大卫必须坚持从同一个瓶子里喝水,他需要抑制与饮水相关的强迫行为(检查玻璃杯子里是否有虫子,如果认为水脏了,就在没喝完前倒掉),与穿衣服相关的强迫行为(如不检查衣服上是否有虫子就穿衣,直接坐上马桶座圈,出去遛狗之后简单洗手等)。

第三和第四疗程也







































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