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巴林特小组心血管医务人员心身医学基本

  米歇尔·巴林特(MichaelBalint,年~年)是位匈牙利精神分析学家,他强调处于医学核心永远是医生与患者之间的职业化关系。他所倡导的巴林特小组则聚焦于医患关系的病例讨论形式,“以患者为中心”,提供优质高效的整体医疗服务,使患者在躯体和心理上得到全方位的关怀和治疗。巴林特小组通过建设职业化医患关系能力,提升心身医学整体认识,开拓面向未来的诊疗途径,体验心身整体   巴林特先生于年开始跟随世界上首位精神分析领域教授费伦茨(Ferenczi,年~年)学习,并继承和发展了费伦茨的精神分析思想。年他在内科工作时,对表现为心身症状的患者开始了心理治疗——“谈话疗法”,由此开始发展对心身医学的研究。同时他也希望巩固自己作为“心身医学先驱”的地位。年他组织了“关于医疗实践中心理问题的讨论会”,其目的是让全科医生了解对于除器质性因素外,精神因素在疾病症状中发挥着作用[3-4]。

  20世纪50年代的英国,人们刚刚经历了战争的创伤,同时作为城市化的结果,“很多人失去了他们赖以生存的根基和彼此之间的联系,个人变得越来越自立甚至孤独,许多精神和情绪方面的压力伴随躯体方面的张力同时出现,他们选择到自己的医生那里去抱怨就成了一个可能的、而且实际上是最为频繁使用的出口”,并且“因为他们所接受的训练,医生在可能的疾病中通常都会优先选一个躯体疾病,因为他们对躯体疾病更了解,他们学了更多也知道更多的躯体疾病,用躯体疾病表达他们的发现也更容易、更准确。这一自动化的反应可能——通常也是如此——导致更多的专科检查,开更多不必要的药物。”同时巴林特先生也指出:“相反的危险也存在。医生可能倾向于将所有的躯体症状放到一边,而钻进他所认为的心理根源去。这种诊断或治疗方法意味着医生努力将症状从病人那里拿走,同时逼着他有意识地面对可能导致了症状的痛苦问题。换句话说,病人被迫要用很多严重的精神折磨去交换这些优先的症状,而这些精神折磨本是他通过更容易接受的躯体折磨而逃避了的。”[5]这段话写于年,时至今日,类似的情形没有得以丝毫改善,甚至愈演愈烈。前国际巴林特联盟主席Otten常常扪心自问:“对那些我已经解决了其躯体症状的病人,我能给予他们什么?”[4]

  巴林特先生以小组讨论的方式在对全科医生进行精神分析临床督导过程中,以生物心理社会医学模式下应用精神分析的眼光去理解疾病的发生、发展,提出许多心身医学方面的重要观点。这一讨论过程逐渐固定,创建了一种特殊的培训模式——巴林特小组。年他的经典著作《TheDoctor,HisPatientandtheIllness》发表,这本书后来被赞“改变了英国医学面貌”。此书通过提供28个生动而细致的案例来指导全科医生如何进行有效的精神分析治疗,代表性地印证了他所强调的医患关系和治疗技术。因此巴林特小组已成为医学领域中宝贵的文化遗产。也正如巴林特所说“巴林特小组架起桥梁,将精神分析和动力学思维当作和生物学一样重要的基础整合进入医生培训中。”

1.2发展

  巴林特先生以其极具创造性的精神分析理论和治疗技术,引领了精神分析治疗领域的一场新运动——国际巴林特运动。欧洲许多国家都纷纷组建了巴林特协会,其任务是传播医患关系的重要性和心理知识的必要性。年成立了国际巴林特联盟(IBF),从组织机构上确立了巴林特及巴林特小组活动的国际地位和影响力,确保了巴林特运动与研究的国际交流与合作得以顺利有序地开展。其中德国可能是世界上巴林特运动开展得最为成功的国家。年~年上海同济大学和德国弗莱堡大学心身医学科联合开展了“Asia-Link”国际心身医学合作培训项目,由此巴林特小组这一工作方法在中国落地生根[6]。近年来,通过医院、上海精神卫生中心、医院、广东精神卫生中心等单位举办培训,并开展相关科研活动,同时把传统价值观整合到现代医学中,巴林特小组迅速在中国扩大了影响[7-9]。年中国巴林特联盟正式成立,其宗旨:推进和发展巴林特小组活动,提高广大临床工作者的自我服务能力。并于年以国家成员身份正式加入IBF。

2巴林特小组的工作方法

2.1基本理论

  巴林特小组的基本理论是“thedoctor,drug”,也就是说医生对患者的倾听和关心可以起到类似药物的作用。医院魏镜教授对这句话有更为升华的体会:“医生开给患者的第一种药是自己。”巴林特先生说“医生最通常所使用的方子,并不是医疗或是药物起决定作用,而是医生在写它时的方式方法,带给医学的整个气氛”。所以说“医生-药”的隐喻,即患者不仅仅对药物做出反应,还对医生本人、对医生所提供的氛围,以及医患沟通的意义都做出反应。同样,医生的反应既可能是造成医患沟通困难的原因,也可能是患者获得信息的重要来源[4]。所以简而言之,巴林特小组就是研究“医生的药理学”的小组方式,包括“医生的作用以及一些不想要的作用”(Balint,)。

2.2设置和操作

  一个巴林特小组有8个~12个成员组成,组长是由有巴林特小组经验的医师担任。他熟悉小组进程,胜任小组督导,并将医患关系的基本假设付诸实施。小组定期规律会面,所有参与者坐成一圈,每次活动讨论1个案例,大约持续一个半小时。整个过程深入探索医患关系层面被忽视的部分,促进对医患关系更深入的理解和思考。讨论的案例由组长邀请,在小组中自发产生。通常是那些令医生有着强烈感受的患者或医患情境,诸如沮丧、烦躁、困惑、绝望、痛苦、愤怒、怨恨、内疚、无助等;我们害怕去见的,或者已经离开却让我们感到尚未完结,或对其无能为力的患者;令人难以入眠的患者;或者被我们“带回家”的患者。

  巴林特小组工作流程:第一步:由组长强调小组的基本原则:保密、界限、负责、守时。然后询问小组成员谁愿意叙述1个自己在临床工作中与患者之间沟通互动的案例,若有多名组员要求发言,分别简介自己的案例并由全体组员举手表决;第二步:由提供案例的组员描述与该患者的沟通过程、存在的问题及困扰,报告完毕,其他成员可以询问他们希望了解的相关细节问题,不阐述自己主观的推测、判断或想象,不作解释或建议,由案例报告者根据实际情况予以回答;第三步:经过安静思考片刻后,小组成员自由阐述自己的内心冲动、躯体感觉和感受想象,以及在讨论过程中的想法改变,这个环节中任何想法及想象都会是有帮助的。该阶段案例提供者保持沉默,专心聆听和进行反思而不作发言或反馈;第四步:邀请案例报告者回来并予以反馈,根据所有成员的发言重新认识之前没有发现的问题,总结对自己触动最大的发言;最后由组长总结,结束本工作流程,并致谢案例报告者[10]。

  小组实践中“思考活跃自由”地开展讨论,多维度、多视角地观察问题所在,增加医生的自我觉察能力,帮助他知晓自己的态度,并促使其改变。医生的思想、感觉和躯体感觉借助巴林特小组进行关系分析和平行呈现,报告者也得到一种新的观念和方式,因此盲点被照亮,困难的交往模式被澄清[11]。

2.3巴林特小组组长的要求

  研究发现:专业的组长培训能够提高临床医生带领巴林特小组工作的能力;精神/心理专业背景和非精神/心理专业背景的医疗工作者都具有良好的巴林特小组组长潜能[12]。IBF对组长的要求是:(1)应具备适当的基础培训;(2)应有之前参加巴林特小组的经验;(3)组长应和有资质的组长一起工作过足够长的时间;(4)应对医患关系有理解;(5)应接受适当的督导鼓励参与者开放和自由地表达想法、感受和疑惑。巴林特小组的组长需要创造一个安全和自由的环境,通过建立并维护小组规则,全面构建并掌控小组,聚焦于医患关系,而不是寻求方案。创造一个学习的环境,而不是说教式教学。组长人格方面要灵活、具有好奇心、容忍不确定性,对报告者和患者都能共情,有能力塑造小组的行为。通过适当澄清,以“棱镜效应”联结成员的相互作用,形成系统的观点。

2.4巴林特小组的实质

  巴林特小组专注于医患关系,注重提高医护人员倾听和共情能力[13]。它的实质是认知与情感的学习。小组讨论最终目的是为医生创造了一个持续的学习环境,让他们有机会通过反复的探索和验证来获得新的认知,在医患关系中理解患者内心感受,认识患者疾病的精神心理的方面,发展和巩固正确的心身医学基本技能,从而促使其更精确、更能共情地理解医患关系和难以相处的患者,并为他们提供有效的支持。

2.5“金鱼缸”和雕塑

  “金鱼缸”作为一种在大的团体中呈现巴林特小组活动的方式,主要用于对巴林特小组的操作过程进行示范、学习和观摩。内组成员对案例进行工作,外组成员感受内组氛围,并有自己的宝贵体验。而通过雕塑技术这样一种非语言形式的系统性视角,通过情绪体验从而更好地理解形成关系的动力,也能感知到可能的解决方案的线索,促进参与者体会到情绪、想象和共情。

3巴林特小组的心身医学意义

  “一直以来,医生只是根据其对患者病情的判定来决定诊断和治疗,患者有时仅仅被视为一个医疗的对象。长此以往,这必然引起不满和失望。患者的需要可能并未用语言表达出来,这需要医生必须通过观察研究,甚至凭直觉来发觉。要满足这类患者并不意味着仅仅满足病人表达出来的愿望,而是要实现更深层的,通常是无意识的需要,对这类需要的阐释需要复杂而精湛的技术。而探讨这些需要和满足的医学正是‘以病人为中心的医学’,这一术语由MichaelBalint所创。”(PhillipHopkins,)。

  然而巴林特则说:“总的来说,医生更愿意使用从他们的会诊老师那里学到的标签去诊断躯体疾病,而不愿去诊断整个人格层面的问题。正如我们已知的,这一现象的原因有数个。首先,确实没有一套可用的术语来描述非精神病性患者的人格问题;实践中可用的寥寥可数,例如歇斯底里、强迫、神经症、焦虑、抑郁等。得到这一类诊断几乎不需要任何专业技巧。真正的诊断可直接将医生导向一个或多或少的合理治疗,但人格问题的诊断几乎未能有此作用。另外,还有这样的信念(常常也并非无理):躯体疾病比人格问题更重要。”[5]

  同样如此,在当代的中国,随着社会的进步和法治的健全,患者的自我保护意识逐渐增强,对健康的要求也不断提高。但中国特殊的文化传统和历史背景下,中国人在面对巨大的精神心理困难甚至创伤时,不愿意面对和接受,往往以躯体症状的方式所呈现[14],即躯体化。在每种疾病中,病人的躯体、精神和社会问题都是交织在一起的,心血管疾病也不例外。随着众多高新技术的引入,心血管疾病有了革命性的治疗进步,但患者就医的思维模式却融入了更多的精神心理因素及对环境要求的主动行为。因此,心血管疾病伴发的心身障碍已成为当今困惑心血管医务人员最主要的问题。继“双心”医学提出以后,诸多同道孜孜不倦、殚精竭虑,在医疗实践中尊重个体的感受,寻求行之有效的干预技术来提高患者的生活质量[15]。但“双心”医学诊治现状依然不容乐观,许多问题仍亟需解决。

  为了突破学科发展瓶颈,从大健康、大临床视野来完善“双心”整体体系,在年第22届中华医学会心身医学分会全国年会暨心身医学国际论坛上,成立了中华医学会心身医学分会双心协作学组。该学组通过搭建一个开放而多元的平台,“以患者为中心”进行诊疗实践,更新诊疗思维模式,提高临床实践技巧,尤其是探索适合目前中国国情的“双心”医学发展模式,与患者建立一种和谐的相互依赖的平等关系,使患者在躯体和心理上得到全方位的关怀和治疗,从而促使医学更具人性化。也正如魏镜教授所说:“在生物医学如此发达的今天,我们比以往任何时候都需要心身医学为病人带来人性的力量和仁心的温暖。”[16]

  巴林特小组则将作为心血管医务人员心身医学基本技能的重要课程,对心理和躯体疾病予以共同







































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